Vyhlásenie kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať odborné vedenie 
uskutočnenia drobnej stavby:

Meno a priezvisko :  ......................................................................................................................
Presná adresa : ..............................................................................................................................
Vzdelanie (kvalifikácia ) .................................................................................................................
Prax ........... roky (rokov ) v odbore :
v y h l a s u j e m ,
že v zmysle § 44 ods. 2) zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku  ( stavebný zákon ) v znení neskorších predpisov budem vykonávať odborné vedenie uskutočňovania stavby                ( druh,  účel  a  miesto  stavby ):
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
stavebníka ( meno, priezvisko, adresa ):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
Pri vykonávaní tohto dozoru budem organizovať, riadiť a koordinovať stavebné práce a iné činnosti na stavenisku a na stavbe, sledovať spôsob a postup uskutočnenia stavby, zodpovednosť za súlad priestorovej polohy s dokumentáciou stavby a za dodržanie všeobecných technických požiadaviek na výstavbu.
Som si vedomý prípadných právnych následkov nepravdivého vyhlásenia. 

V .......................................... dňa .........................................

                                                                                                                          Vlastnoručný podpis